fbpx

Aanmelden stoppen met roken programma – Utrecht

Ik wil het stoppen met roken programma volgen bij:*
Geslacht:*
BSN nummer:*
Naam:*
Geboortedatum:*
 / 
 / 
Straat:*
Huisnummer:*
Postcode:*
Woonplaats:*
Telefoonnummer:*
E-mail:*
Zorgverzekeraar:*
Verzekeringsnummer:*

Voorwaarden deelname stopprogramma

*Verplicht veld

Indien het formulier niet correct is ingevuld kunnen wij niet declareren bij uw zorgverzekeraar. U ontvangt dan een factuur die u zelf kunt indienen bij uw zorgverzekeraar. Zie uw zorgpolis voor de hoogte van de vergoeding en uw eventuele eigen risico.

U ontvangt ook een factuur, indien uw zorgverzekeraar geen contract met ons heeft.