fbpx

Aanmeldingsformulier voor telefonisch stoppen

Geslacht:*
BSN:*
Naam:*
Achternaam:*
Geboortedatum:*
 / 
 / 
Straat:*
Huisnummer:*
Postcode:*
Woonplaats:*
Telefoon:*
E-mail:*
Zorgverzekeraar:*
Verzekeringsnummer:*

Deelnemersvoorwaarden

*Indien het formulier niet correct is ingevuld kunnen wij de kosten niet declareren bij uw zorgverzekeraar. U ontvangt dan een factuur van ons met het verzoek die snel te betalen. Na betaling kunt u de kosten indienen bij uw zorgverzekeraar. Zie uw polisvoorwaarden voor de vergoeding en het eigen risico.

Het stoppen met rokenprogramma begint na ontvangst van de betaling.

Zie lijst zorgverzekeraars